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D-二聚体阴性,这类肺栓塞极易漏诊!_庄和闲

2020-06-01 新闻来源:双子塔首页 围观:33
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病理活检是金尺度!

因疫情影响,由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主理的“第十四届东方心脏病学集会(OCC 2020)――云上东方”于5月28日在线上召开,全国各地的心血管疾病专家相聚直播间,配合探讨心血管疾病的诊疗新进展。

在第十四届东方心脏病学集会上,江苏省人民医院解卫平教授就“非血栓栓塞性肺动脉栓塞症”举行了病例分享。

血栓栓塞是临床上肺栓塞最为常见的一类栓塞,90%以上肺栓塞属于血栓栓塞,除此之外,肿瘤栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等在临床实践中也会遇到,由于其所致肺栓塞发病率低,临床表现庞大且不典型,易被忽略。

下面以1例肿瘤栓塞患者举行病例回顾总结。

D-二聚体阴性

你还会思量肺栓塞吗?

病例归纳综合:

患者女性,50岁,职业农民

主诉:咳嗽2月,咳痰伴血丝1月余,当地抗感染治疗效果不加,转入我院。

现病史:2月前无显著诱因下泛起咳嗽,近1月泛起咳痰,为白粘痰、伴暗红色血丝,后咳鲜红色血丝,伴流动后气喘。

体格检查:听诊左肺呼吸音清,右肺呼吸音粗,肺动脉瓣听诊区可闻及II级吹风样缩短期杂音。

查凝血5项:入院查纤维蛋白原4.17 g/L,D-二聚体0.2 mg/L;后复查纤维蛋白原 4.36 g/L,D-二聚体0.72 mg/L。

图1:增强CT和胸部CT

增强CT(2019年11月6日)右肺动脉主干及分支充盈缺损,思量肺动脉栓塞,右肺门旁肿大淋巴结,右肺上下叶炎症,左肺下叶少许慢性炎症,左心房壁高密度影。

行下肢静脉超声:双侧下肢深静脉未见显著血栓形成。

二维超声心动图提醒:左室舒张功效减退,射血分数:62.7%,CW估测肺动脉缩短压约29 mmHg。

Q1

思量肺血栓栓塞?照样思量其他栓子壅闭肺动脉?

诊断思绪:该患者D-Dimmer初查为0.2 mg/L,在正常范围内,思量血栓引起的血栓引起的栓塞可能性不大,思量原发肺动脉肿瘤可能性较大。

图2:2019年11月8日 PET-CT

遂于2019年11月8日行PET-CT,效果显示:右肺动脉主干及右上肺动脉起始段可见其内密度略低,氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高,思量恶性病变可能,全身其余部位现在未见明确恶性高代谢征象,思量原发血管恶性病变,原发性肺肉瘤的可能性大

Q2

选择介入照样外科手术?

诊断思绪:思量栓子较大,介入不能完全碎栓取栓。心脏大血管外科会诊后建议外科手术治疗。

图3:手术切除肿块

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行手术探查后,见右肺动脉主干内占位,延续至右上肺动脉,切除肿块3*2.5*1.6 cm。

图4:病理显微镜下肿块

病理提醒:肿瘤细胞Vimentin(灶+),CD31(+)。连系HE切片,本例相符肺动脉肉瘤(血管肉瘤分化)

图5:手术后10天和手术后1月增强CT对比

对比手术前后CT,手术前CT显示右肺动脉主干及分支充盈缺损,手术后10天充盈缺损有所缓解, 但在手术后1月,右肺主动脉充盈缺损有所展现。

2019年12月26日,CTPA提醒右侧胸腔积液较前增多,举行胸水引流,病理提醒未见恶性肿瘤细胞。

由于该患者不相符化疗和免疫治疗的适应症,2019年12月31日选择口服安罗替尼,逐日1片,连服2周停1周,早晚监测血压。

图6术前CT和术后半年PET-CT

手术后半年复查PET-CT(2020年5月21日)提醒,右肺中叶斑片条索影及散在磨玻璃密度影,较前新泛起;右肺下叶背段少许半片条索影,FDG代谢未见增高,思量炎性改变可能。

解卫平主任总结:

原发性肺动脉肿瘤栓塞症(肺动脉肉瘤)发生于肺循环大动脉壁的恶性间叶性肿瘤,临床罕有,发病率为0.001%-0.03%,发病岁数为13-86岁,中位岁数为52岁,女生较多见,起病隐匿,未治疗者平均生计率为1.5-3个月,手术治疗生计时间延伸至12-18个月。

原发性肺动脉肿瘤栓塞症可分为内膜肉瘤和壁间肉瘤,内膜肉瘤多起源于肺动脉内膜有多向分化前能的原始间充质细胞,常见分为2种类型:未分化型和分化型。壁见肉瘤起源于肺动脉血管壁中层,罕有,仅一种类型为平滑肌肉瘤。

在影像学上的表现为:

1、CTPA提醒肺动脉主干或一侧肺动脉,甚至右室流出道充盈缺损,外面不规则,呈分叶或分开征象;

2、肺动脉肉瘤疾病特征性征象

图7:蚀壁征

蚀壁征:肿瘤侵蚀肺动脉一侧或两侧壁,由于肿瘤生长兴旺特征,病变近端凸向右室流出道偏向或凸向血流面。

诊断方面:

1、病理活检为金尺度

2、免疫组化可对其举行分型指导治疗及预后。波形蛋白可在所有血管肉瘤表达,仅波形蛋白表达则为未分化型,进一步有特异性符号则为对应分化型。

本文首发:医学界心血管频道

授课先生:江苏省人民医院 解卫平教授

本文作者:医学界OCC报道组――酸菜

责任编辑:董小雯

版权声名

本文原创 如需转载请联系授权

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